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※FAX用申込書(A4用紙使用）　印刷してご利用下さい。

2012年ＵＳＧＴＦレベル�V認定試験参加申込書

参加する コースの選択	□ 第１回３月１７日〜２１日	御殿場ゴルフ倶楽部（静岡県御殿場）
	□ 第２回５月１９日〜２３日	御殿場ゴルフ倶楽部（静岡県御殿場）
	□ 第３回６月９日〜１３日	オリエンタルゴルフ倶楽部（兵庫県三木市）
	□ 第４回９月８日〜１２日	岡部チサンＣＣ（埼玉県深谷市）
	□ 第５回１０月６日〜１０日	御殿場ゴルフ倶楽部（静岡県御殿場）
	□ 第６回１１月３日〜７日	御殿場ゴルフ倶楽部（静岡県御殿場）
申込者氏名	氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ：
住　 　所 ふりがな	住　　所：〒 ふりがな：
電話番号
ＦＡＸ番号
携帯電話番号
E-mailアドレス
生年月日・性別	年（西暦）　　　　月　　　　日生　　　□男性　□女性
ゴルフ歴	年
ＨＤＣＰ

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講習及び認定試験参加費　　　　￥280，000 注 1. 日米両国で登録されるため，氏名と住所には必ずフリガナをつけてください。 2. 年齢によって合格スコアが異なること，米国本部で本人確認に必要とすることから，生年月日は必ず西暦で記入してください。 3. アマチュア資格の維持を希望する方は氏名欄に「アマチュア希望」と明記してください。 4. 会員資格を維持するには年会費として２万円を納める必要があります。 （９月以降の入会者は2013年免除、2014年からの納付となります） 5. 参加費用には講習費，講習テキスト代，日米の登録費，グリーンフィー（合計４ラウンド），及び税金が含まれます。 6. 申込書を当方で受理しますと、日程、参加費の支払方法などをお知らせする要綱をお送りします。 7.  申込書をファックスで送信される場合の送信先：045-921-9137